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• 現在の全身状態

  相談項目で①を選択した場合は、
  チェックをしてください。

  全く問題なく活動できる。発病前と同じ日常生活が制限なく行える。

  肉体的に激しい活動は制限されるが、歩行可能で、軽作業や座っての作業は行うことができる。 例：軽い家事、事務作業

  歩行可能で自分の身の回りのことはすべて可能だが作業はできない。日中の50%以上はベッド外で過ごす。

  限られた自分の身の回りのことしかできない。日中の50%以上をベッドか椅子で過ごす。

  全く動けない。自分の身の回りのことは全くできない。完全にベッドか椅子で過ごす。
• 病名・研究名

  相談項目で①を選択した場合は、
  病名を入力してください。
  
• 病期・ステージ

  相談項目で①を選択した場合は、

  • ・発症時期
  • ・診断時期
  • ・がんのステージ　0，1，2，3，4

  などを分かる範囲で入力してください。
• がんの場合
  - - - 初発 再発

  転移の有無： - - - 有 無
• 治療歴

  （手術・抗がん剤治療・放射線治療など
  わかる範囲で詳しく入力してください。）
  

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