腹腔鏡下手術vs.ロボット支援下手術、直腸がんの術後転帰に差
直腸がんの手術では、狭い骨盤内での作業が必要となる。そのため、多関節アームやモーションスケーリング機能を備えたロボット支援下手術（RALS）を採用するメリットは大きい。今回、直腸がんにおけるRALSは、従来の腹腔鏡下手術（CLS）と比較して術後転帰が改善されるとする研究結果が報告された。出血量、術後C反応性蛋白（CRP）値、入院期間の点でCLSよりも有意な転帰の改善を示したという。研究は神戸大学大学院医学研究科外科学講座食道胃腸外科学分野の安藤正恭氏、松田武氏らによるもので、詳細は「Langenbeck’s archives of surgery」に5月21日掲載された。
直腸がんに対する低侵襲手術としてはCLSが導入されてきたが、骨盤の狭い患者や肥満の患者に対しては、直腸間膜の全切除や適切な環状切除マージンの確保が難しいケースがある。この課題を解決するためにRALSが確立された。しかし、過去に行われたCLSとRALSの比較を目的とした複数のランダム化比較試験では、短期的な転帰について一貫した結果が得られていない。そのため、RALSの安全性と実行可能性には、なお議論の余地があることが示唆されている。このような背景を踏まえ、著者らは直腸がんに対するRALSの安全性と実行可能性をCLSと比較するため、過去にCLSまたはRALSを受けた患者を対象に後ろ向き研究を実施した。
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本研究には、2009年1月から2023年12月の間に神戸大学医学部附属病院にて、前方切除術またはハルトマン手術を受けた直腸がん患者702名が含まれた。組み入れ基準は、腺癌、扁平上皮癌、神経内分泌腫瘍などの原発性直腸がん患者で、CLSまたはRALSを受けた患者とした。2群間の患者および腫瘍特性の差によるバイアスを最小限にするため、傾向スコアマッチング（PSM）を実施した。カテゴリ変数の比較にはカイ二乗検定またはFisherの正確確率検定を、ノンパラメトリック連続変数の比較にはMann-Whitney検定を用いた。疾患特異的生存率（CSS）、無再発生存率（RFS）、局所再発の累積発生率（LRR）はKaplan-Meier法で推定し、群間比較にはlog-rank検定が用いられた。
本研究では、リンパ節郭清、多発がん、データ欠損などの理由で症例を除外した結果、CLS群は313名、RALS群は75名が解析対象となった。PSM後、最終的にCLS群とRALS群でそれぞれ140名と70名がマッチングされた。両群間の患者および腫瘍特性は均衡しており、受けた手術の割合（前方切除またはハルトマン手術）も同程度であった。CLS群と比較すると、RALS群では手術時間の中央値が延長されたものの、出血量の中央値は有意に少なかった（P＜0.001）。
術後の短期転帰の解析において、RALS群のCRP値の中央値はCLS群と比較して、術後1日目（4.00 vs. 5.24mg/dL、P＜0.001）および術後3日目（5.49 vs. 7.08mg/dL、P＝0.006）で有意に低下していた。術後入院期間の中央値は、RALS群で12.5日、CLS群で15.0日であり、RALS群では有意に短縮されていた（P＝0.006）。また、グレード1以上の合併症（Clavien-Dindo分類）の発生頻度は両群間で有意な差は認められなかった。
中期転帰の解析において、CSS、RFS、LRRのいずれのKaplan-Meier曲線でも、統計的に有意な群間差は認められなかった。
本研究について著者らは、「RALS群の手術時間の延長は、初期導入の学習期間が含まれていた点を考慮する必要があるが、CLS群と比較して手術時の出血量と術後のCRP値の減少、術後入院期間の短縮というベネフィットが認められた。また、中期的な腫瘍学的転帰もCLS群と同様に良好であった。今後は、大規模かつ長期にわたる研究が必要だが、今回の知見は、直腸がんに対するRALSの実行可能性と安全性を支持するものと考える」と述べている。
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