慢性肝疾患（CLD）は、肝炎ウイルス感染や脂肪肝、アルコール性肝障害などが原因で肝機能が徐々に低下する疾患で、進行すると肝硬変や肝不全に至るリスクがある。今回、こうした患者におけるフレイルの臨床的意義を検討した日本の多機関共同後ろ向き観察研究で、フレイルが独立した予後不良因子であることが示された。研究は、岐阜大学医学部附属病院消化器内科の宇野女慎二氏、三輪貴生氏らによるもので、詳細は9月20日付けで「Hepatology Reseach」に掲載された。

　CLDは進行すると予後不良となることが多く、非代償性肝硬変患者では5年生存率が約45％と報告されている。このため、将来的な疾患進行や合併症のリスクを減らすには、高リスク患者の早期特定が重要である。一方、最近の研究では、フレイルもCLD患者の予後に影響する独立因子であることが示されており、肝機能だけでなく身体全体の脆弱性を考慮した評価の重要性が指摘されている。Clinical Frailty Scale（CFS）は2005年に開発され、米国肝臓学会もCLD患者のフレイル同定に推奨する評価ツールであるが、これまで日本人CLD患者においてCFSを用いた評価は行われておらず、その臨床的意義は明らかでなかった。こうした背景から、著者らはCFSを用いて日本人CLD患者のフレイルの有病率、臨床的特徴、ならびに予後への影響を明らかにすることを目的とした。

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　本研究では、2004年3月～2023年12月の間に岐阜大学医学部附属病院、中濃厚生病院、名古屋セントラル病院に入院した成人CLD患者とした。CFSスコアは、入院当日の情報に基づき、併存疾患、日常生活動作、転倒リスクに関する質問票を後ろ向きに評価し、スコアが5以上（CFS 5～9）の場合をフレイルと定義した。本研究の主要評価項目は全死亡とした。群間比較には、カテゴリ変数に対してはカイ二乗検定、連続変数に対してはマン・ホイットニーU検定を用いた。生存曲線はカプラン–マイヤー法で推定し、群間差はログランク検定で比較した。フレイルが死亡に与える予後影響はCox比例ハザードモデルで評価し、結果はハザード比（HR）と95％信頼区間（CI）で示した。フレイルと関連する因子は多変量ロジスティック回帰モデルで解析した。

　最終的に、本研究には715人のCLD患者（中央値年齢67歳、男性49.5％）が含まれた。最も多かった病因はウイルス性（38.7％）であり、続いてアルコール性（22.2%）、代謝機能障害関連（9.5％）であった。Child–Pugh分類およびModel for End-Stage Liver Disease（MELD）スコアの中央値はそれぞれ7と9であり、CFSスコアの中央値は3であった。これらの患者のうち、フレイルは137人（19.2％）に認められた。フレイル患者のCFSスコア中央値は6であり、年齢が高く、BMIが低く、肝予備能も低い傾向にあった。

　中央値2.9年の追跡期間中に221人（28.0％）が肝不全などで死亡した。フレイル患者は、非フレイル患者に比べて有意に生存期間が短かった（中央値生存期間：2.4年 vs. 10.6年、P＜0.001）。多変量Cox比例ハザード解析の結果、フレイルはCLD患者における独立した予後不良因子であることが示された（HR：1.75、95％CI：1.25～2.45、P＝0.001）。

　また、フレイルの決定因子に関して、多変量ロジスティック回帰解析をおこなったところ、高齢、肝性脳症、低アルブミン血症、血小板減少、国際標準比（INR）の延長がフレイルと関連していることが示された。さらにフレイルの有病率はChild–Pugh分類の悪化とともに有意に増加し、Child–Pugh A群では4％、B群では22％、C群では55％の患者にフレイルが認められた。

　著者らは、「本研究から、CLD患者ではフレイルが高頻度に認められ、独立した予後不良因子としての役割を持つことが示された。予後への影響を考慮すると、CLD患者ではフレイルを日常的に評価し、転帰改善を目的とした介入を検討することが望ましい」と述べている。

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　複数の医療機関に通う高齢者は多いが、受診する施設数が多ければ多いほど恩恵が増すのだろうか。今回、高齢者を対象とした大規模コホート研究で、複数施設受診が死亡率低下と関連する一方、医療費や入院リスクが上昇することが明らかとなった。不要な入院を予防するという観点からは最適な受診施設数は2〜3件とされ、医療の質と負担を両立させる上での示唆が得られたという。研究は慶應義塾大学医学部総合診療教育センターの安藤崇之氏らによるもので、詳細は9月1日付で「Scientific Reports」に掲載された。

　高齢者では、複数の併存疾患を抱える人も少なくない。多疾患は死亡率や要介護、入院率、医療費の増加と関連しており、高齢化社会を特徴とする先進国の医療制度に大きな課題をもたらしている。特に日本では、多疾患を持つ高齢者の増加に伴い、「ポリドクター（polydoctoring、複数の医師による診療）」と呼ばれる現象が社会的な問題となっている。「ポリドクター」は、異なる医師や医療施設が患者を管理することで、ケアの分断や医療費の増加を招くリスクがある点が懸念されている。

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　著者らは以前、高齢者のポリドクターの背景として、眼疾患や骨粗鬆症、前立腺疾患、変形性関節症といった慢性疾患が関連することを示した。しかし、ポリドクターが患者の転帰にどのように影響するかは十分に解明されていない。そこで著者らは、日本の大規模保険請求データベースを用い、多疾患を抱える高齢者の定期通院施設数（RVF）と、死亡や入院などの転帰との関連を明らかにするため、後ろ向きコホート研究を実施した。

　本研究では、DeSCヘルスケア株式会社が提供するデータベースを用い、75～89歳の複数の慢性疾患を有する患者233万8,965人を解析対象とした。追跡期間は2014年4月～2022年12月であった。主要評価項目は全死亡率とした。副次評価項目は全入院、外来ケアで予防可能な疾患（ACSC）による入院、外来医療費が含まれた。いずれの評価項目も多変量Cox比例ハザードモデルを用いて、補正ハザード比（HR）および95％信頼区間（CI）を算出した。各群の比較はRVFが1施設の群を基準として行った。

　解析対象の中央値年齢は78歳で、参加者の58％が女性だった。RVFの中央値は2施設、併存疾患の中央値は5つであった。外来医療費の中央値は37万1,230円だった。追跡期間中に33万8,249人（14.5％）が死亡し、122万201人（52.2％）が入院した。そのうち29万1,376人（12.5％）はACSCによる入院であった。

　全死亡に対する多変量Cox比例ハザードモデルでは、RVFが0施設の群（定期受診なし）が最も死亡率が高く、RVFの施設数が増えるにつれて生存率は改善した。RVFが0施設の参加者の死亡リスクは最も高く、ハザード比（HR）は3.23（95％CI 3.14～3.33、P＜0.0001）であった。一方、RVFが5施設以上の参加者では死亡リスクが最も低く、HRは0.67（95％CI 0.62～0.73、P＜0.0001）であった。ACSCによる入院では、2～3施設の群で入院率が最も低く、RVFが5施設以上になると再び入院率が上昇するU字カーブを描いた。

　外来医療費についても、RVFの施設数が増えるにつれて費用も増加する傾向が見られた。RVFが5施設以上の参加者では、RVFが1施設の参加者に比べ外来医療費が3.21倍（95％CI 3.17～3.26、P＜0.0001）に増大した。

　本研究について著者らは、「ポリドクターは死亡率を低下させる一方で、入院率や医療費の増加とも関連しており、ACSCによる入院を最小化する最適な受診施設数は2～3施設であることが示された。これらの結果は、高齢化社会において、ケアの連携や医療資源の管理を改善しつつ、ポリドクターのメリットとコストのバランスをとる戦略の必要性を示している」と述べている。

　なお、RVFが5施設以上になると再び入院率が上昇する理由については、関与する医療機関が多すぎるとケアの継続性が損なわれ、全体的なメリットが減少する可能性を指摘している。

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　骨や筋肉の健康を守るうえで欠かせない栄養素、ビタミンD。その不足は骨粗鬆症や骨折リスクの増大と関わることが知られている。今回、日本の大規模調査で、一般住民におけるビタミンD欠乏の割合がこの10年で有意に減少したことが明らかになった。血中ビタミンD濃度も上昇しており、将来的に骨粗鬆症や骨折の発症リスク低減につながる可能性があるという。研究は東京大学医学部附属病院22世紀医療センターロコモ予防学講座の吉村典子氏らによるもので、詳細は8月27日付で「Archives of Osteoporosis」に掲載された。

　ビタミンDは骨密度の維持に不可欠だが、世界的に血中25(OH)D濃度の低値が報告されており、世界的にビタミンD欠乏は広くみられ、とくに南アジア・中東で顕著である。さらに閉経後女性では欠乏率が高く、東アジアでも90％に達するとの報告がある。日本においても閉経後女性のビタミンD不足は深刻である。国内で実施されている「Research on Osteoarthritis/Osteoporosis against Disability（ROAD研究）」は、運動器疾患の予防を目的とした地域住民コホート研究である。2005～2007年調査では、ビタミンD不足・欠乏が9割以上と高頻度に認められ、その傾向は男性よりも女性で顕著であった。その後も同一地域で追跡調査が継続されており、本研究では調査開始から10年後のデータを用いて、ビタミンD欠乏の10年間の推移を明らかにすることを目的とした。

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　ROAD研究のベースライン調査は2005～2007年に実施され、東京都板橋区（都市部）、和歌山県日高川町（山間部）、和歌山県太地町（沿岸部）の3地域から参加者を募った。都市部の参加者についてはベースライン時に骨密度測定が行われていなかったため除外し、本研究の解析対象は山間部および沿岸部の参加者1,690名とした。血液サンプルは1,683名（男性595名、女性1,088名）から採取され、血中25DおよびインタクトPTH（副甲状腺ホルモン）濃度を測定した。参加者は面接形式の質問票に回答し、骨密度測定とX線検査も受けた。第4回調査は2015～2016年に実施され、1,906名（男性637名、女性1,269名）が参加した。全参加者はベースライン調査と同一の評価を受けた。ビタミンD欠乏および不足は、それぞれ血中25D濃度が20ng/mL未満、20ng/mL以上30ng/mL未満と定義された。

　平均血中25D濃度は、ベースラインで23.3 ng/mL、第4回調査では25.1 ng/mLとなり、有意な上昇が認められた（P＜0.001）。ビタミンD不足および欠乏の有病率は、ベースラインでそれぞれ52.9％と29.5％であったのに対し、第4回調査では54.8％と21.6％となり、ビタミンD欠乏が有意に減少していた（P＜0.001）。この傾向は男女ともに一貫して認められた。

　骨密度に関しては、腰椎（L2–4）および大腿骨頸部のいずれも、第4回調査の方がベースライン調査より有意に高値を示した（腰椎P＜0.001、大腿骨頸部P＜0.05）。また第4回調査では、男女とも腰椎（L2–4）の骨粗鬆症有病率がベースラインより有意に低下していた（P＜0.01）。

　本研究について著者らは、「10年間隔の地域住民調査においてビタミンD欠乏症の有病率が有意に減少した。この好ましい傾向は、今後の骨粗鬆症および骨折発症率の低下に寄与する可能性がある」と述べている。

　一方で、30～50代の女性では依然としてビタミンD欠乏症の割合が高く、この世代が今後閉経期を迎えて骨粗鬆症リスクの高い年齢層に入ってきた際には、将来的に骨粗鬆症の増加につながる可能性があると警鐘を鳴らしている。著者らは、この点を公衆衛生上の重要な課題として指摘した。

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