手術の開始時刻は、手術の成績に影響するのだろうか。今回、手術開始時刻が手術時間に影響する可能性を示す研究結果が報告された。主要な泌尿器科手術2,627例を後ろ向きに解析したところ、午前に開始した手術は午後に開始した手術より時間が長かった一方、周術期合併症や全生存期間には差が認められなかった。研究は、広島大学腎泌尿器科学の小畠浩平氏、日向信之氏らによるもので、詳細は8月8日付の「World Journal of Urology」に掲載された。

　手術開始時刻が手術の効率や患者の転帰に影響する可能性が指摘されている。これまで、遅い時間帯の手術で合併症や死亡、入院期間などのリスクが高まるとの報告がある一方、手術時間や周術期成績に明らかな差はないとする研究もあり、結果は一貫していない。泌尿器科手術におけるエビデンスも限られている。このような背景から著者らは手術開始時刻と主要な泌尿器科手術の臨床転帰との関連を検討した。

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　著者らは、広島大学病院で主要な泌尿器科手術を受けた2,627例を対象に後ろ向き解析を実施した。手術開始時刻により、8～12時の「午前群」と12時以降の「午後群」に分類。手術時間、出血量、周術期合併症、全生存期間（OS）などを比較した。傾向スコアマッチング（PSM）で年齢、性別、BMI、併存疾患、腫瘍関連因子、術式、手術アプローチ、術者経験などの患者背景を調整し、手術開始時刻と手術時間の関連を線形回帰分析でも検討した。

　PSM前は、午前群で高齢者や併存疾患のある患者が多く、手術時間や出血量が多かった。悪性疾患ではOSも午前群で不良だった。PSM後は各群954例となり、患者背景をそろえると、出血量、周術期合併症、OSに差は認められなかった。

　手術時間については午前群で長く（P＝0.001）、手術室への入室時刻が1時間遅くなるごとに、手術時間は2.5分短縮した（P＜0.001）。午前・午後早期（12～15時）・午後遅期（15時以降）の3群で比較しても、手術時間は有意に異なった（P＝0.003）。一方、午後早期と午後遅期の間には有意差はなかった。

　著者らは、主要な泌尿器科手術では、手術開始時刻が午後になるほど手術時間が短くなる一方、周術期合併症やOSには影響しなかったと結論づけた。手術時間の差は臨床的には小さく、手術開始時刻が臨床転帰に及ぼす影響は限定的と考察している。手術時間が午前群で長かった理由については、午前中は時間的な制約が少ないことや、1日の手術を重ねるにつれて術者・チームが“ウォーミングアップ”し、手術が効率化する可能性を指摘。また、午後遅くなるほど手術時間が延びる傾向はみられなかったことから、時間経過に伴う術者の疲労が手術時間を延ばした主な要因とは考えにくく、午前の手術環境や時間的な余裕、症例の割り当てなどが影響した可能性があるとみている。

　なお、本研究の限界点として、後ろ向きの単施設研究で因果関係を判断できないこと、手術チームの構成や研修医の参加、症例の複雑さなどを十分に把握できていないことを挙げている。

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　術後悪心・嘔吐（PONV）は、手術後にみられる頻度の高い合併症の一つで、患者満足度の低下や入院期間の延長にもつながる。今回、脊髄くも膜下麻酔で手術を受けた患者のPONVについて、5種類の機械学習アルゴリズムを用いた解析で、術後のフェンタニル使用が最も強く関連する因子として特定された。研究は、東北大学大学院歯学研究科歯科口腔麻酔学分野の星島宏氏らによるもので、詳細は8月5日付の「PLOS One」に掲載された。

　脊髄くも膜下麻酔下で下肢や下腹部の手術、帝王切開を受けた患者におけるPONVの発生率は5～42％と報告されている。これまでの研究では、女性、麻酔の穿刺レベル、術中低血圧などがリスク因子として挙げられているが、全身麻酔後のPONVで知られているリスク因子とは異なることから、見解は一致していない。近年、医療分野ではAI技術が進展し、機械学習を用いた解析も広がっている。そこで著者らは今回、脊髄くも膜下麻酔下で手術を受けた患者を対象に、機械学習を用いてPONVのリスク因子を検討した。

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　本研究は後ろ向き観察研究で、東北大学病院で2010～2022年に脊髄くも膜下麻酔下の手術を受けた20歳以上の患者を対象とした。診療記録から、性別、年齢、BMI、手術・麻酔時間、麻酔方法、使用薬剤、術後フェンタニル使用など31項目を収集した。PONVの有無による背景因子の偏りを抑えるため傾向スコアマッチングを行った。PONVの発生確率を予測するアンサンブルモデルを構築し、ランダムフォレスト、勾配ブースティングマシン、k近傍法、多層パーセプトロン、決定木の5種類の機械学習アルゴリズムを組み合わせた。各因子の予測への寄与度はShapley値を用いて評価した。

　解析対象となった4,574人のうち、269人（5.9％）がPONVを発症した。傾向スコアマッチング後、PONV群269例と非PONV群269例の計538例を解析した。

　機械学習によるアンサンブルモデルのPONV識別能を示すAUCは0.81で、比較対象としたモデルを上回った。PONVへの寄与度は、術後のフェンタニル使用が最も高く、次いで手術時間、BMI、総尿量、麻酔時間の順だった。

　PONVの関連因子として、患者関連では女性、BMI（25未満）が、麻酔・手術関連では手術時間（60分未満）、麻酔時間（100分未満）、帝王切開、術後フェンタニル使用、脊髄くも膜下腔へのフェンタニル/モルヒネ投与、硬膜外麻酔の穿刺レベル（Th7～12）が特定された。一方、年齢、出血量、輸血量、輸液量、脊髄くも膜下麻酔の穿刺レベル、鎮静薬や昇圧薬などの使用には明確な関連は認められなかった。

　著者らは、今回のAI解析はPONVのリスク因子を特定するのに十分な精度を示し、将来的なPONVの発生予測に活用できる可能性があるとしている。一方、本研究では、傾向スコアマッチング後の症例数が少なく一部の因子を十分に解析できなかったこと、単施設研究で外部検証を行っていないこと、帝王切開の割合が高いこと、鎮静薬の影響を十分に考慮できなかったことなどを限界として挙げている。

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　国産初の手術支援ロボットシステム「hinotori」は2020年に製造販売承認を受け、国内の消化器外科領域でも導入が進んでいる。今回、hinotoriを用いたロボット支援下膵体尾部切除術（RDP）の周術期成績をda Vinci Surgical System（da Vinci）と比較した研究で、両者は概ね同等の周術期成績を示した。また、hinotori群では入院費がda Vinci群と比べて有意に低く、この差は手術時期をそろえた解析でも認められた。研究は、獨協医科大学埼玉医療センター外科の川﨑圭史氏、吉富秀幸氏らによるもので、詳細は7月30日付の「Asian Journal of Endoscopic Surgery」に掲載された。

　hinotoriは、メディカロイド社が開発した国産の手術支援ロボットで、名称は漫画家・手塚治虫氏の「火の鳥」に由来する。世界で広く使用されている手術支援ロボット「da Vinci」と比べ、hinotoriには、アームとトロカーのドッキングが不要、トロカー間距離の自動計測、8軸の関節機構、術者が自由に調整できる3次元ビューアーなどの特徴がある。これまでにhinotoriを消化器外科領域で使用した報告はいくつかあるものの、da Vinciと短期的な周術期成績を比較した研究は限られていた。また、両システムの周術期にかかる費用を比較した報告はなかった。このような背景から著者らは、hinotoriを用いたRDPについて、短期的な周術期成績と安全性をda Vinciと比較して検討した。

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　研究では、獨協医科大学埼玉医療センターで2025年6月までにRDPまたは脾温存RDPを受けた73例を対象とした。da Vinciを用いたRDPは2020年7月、hinotoriを用いたRDPは2023年10月に導入された。hinotori導入後は、患者の臨床的要因や術者の好みではなく、機器の使用状況や手術スケジュールを主に考慮して使用するロボットを選択した。両システムによる手術は、同じ3人の認定を受けた専門医が担当した。患者背景、手術関連因子、術後経過などを後ろ向きに解析し、hinotori群とda Vinci群で周術期成績を比較した。また、手術器具費と入院費も比較した。

　hinotori群は22例、da Vinci群は51例で、年齢、性別、術前の全身状態や腫瘍の特徴など、患者背景に有意な差は認められなかった。手術時間の中央値はhinotori群381.0分、da Vinci群428.0分、出血量はそれぞれ100.0mL、62.5mLで、いずれも有意差は認められなかった。

　一方、術後合併症では、臨床的に意義のある術後膵液瘻（CR-POPF）の発生率がhinotori群で有意に低かった（0％対19.6％、p＝0.027）。また、Clavien-Dindo分類IIIa以上の合併症もhinotori群で有意に少なかった（0％対27.4％、p＝0.007）。術後入院期間もhinotori群で有意に短く（9.0日対13.5日、p＝0.003）、手術費用と材料費を除いた入院費も有意に低かった（149万9,810円対173万5,355円、p＝0.005）。手術器具の費用は両群でほぼ同等だった。

　さらに、両システムが使用可能となった2023年10月以降の症例に限定して再解析したところ、CR-POPFの発生率と術後入院期間の群間差は有意ではなくなった。一方、入院費はhinotori群で引き続き有意に低かった。

　著者らは、hinotoriを用いた膵体尾部切除術は安全に実施可能で、短期的な周術期成績はda Vinciと概ね同等だったと考察している。入院費は2023年10月以降の症例に限定した再解析でもhinotori群で有意に低かったが、今後はより大規模な多施設研究による検証が必要としている。

　一方、著者らは、症例数が少ないことや、hinotoriの導入時期がda Vinciより遅かったことによる時間的バイアス、ロボットシステムの導入・保守費用などを含まない費用分析を研究の限界として挙げている。

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